изменение функционального состояния опорно-двигательного аппарата при нарушении пуринового обмена

Проблема заболеваний опорно-двигательной системы рассматривается во всем мире как одна из значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций. Медико-социальное значение заболеваний опорно-двигательной системы обусловлено их широкой распространенностью, достаточно большим процентом потери нетрудоспособности и инвалидизации населения трудоспособного возраста. Согласно данным ВОЗ более 4% населения земного шара страдает заболеваниями суставов и позвоночника.
Заболевания опорно-двигательного аппарата отличаются склонностью к прогрессированию и хронизации, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватного лечения. Боль, прогрессирующее ограничение подвижности, постепенная потеря трудоспособности и возможности самообслуживания резко снижает качество жизни больного и его социальный статус.
Заболевания суставов являются достаточно серьезной социально-экономической проблемой, которая определяется не только широкой распространенностью, но и поражением преимущественно лиц трудоспособного возраста. Значительная доля среди них принадлежит так называемым солевым артропатиям, среди которых чаще всего встречается подагра.
Подагра – это хроническое гетерогенное по происхождению, метаболическое заболевание связано с нарушением пуринового обмена и уменьшением экскреции мочевой кислоты почками, с развитием гиперурикемии и откладыванию кристаллов солей мочевой кислоты (моноурат натрия) в тканях различных органов, течение которого проходит с повторными приступами острого артрита, кристаллоиндуцированным синовитом, развитием вторичного остеоартрита. Таким образом, тема курсовой работы является актуальной.
Объект исследования – нарушение пуринового обмена.
Предмет исследования – состояния опорно-двигательного аппарата при нарушении пуринового обмена.
Цель исследования – провести исследование изменения функционального состояния опорно-двигательного аппарата при нарушении пуринового обмена.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-лабораторные аспекты пуринового обмена в норме и патологии.
2. Рассмотреть методы исследования изменения функционального состояния опорно-двигательного аппарата при нарушении пуринового обмена.
3. Проанализировать практические исследования функционального состоятния опорнго-двигательного аппарата при нарушении пуринового обмена

 
1. Клинико лабораторные аспекты пуринового обмена: норма и патология
1.1 Особенности биосинтеза пуриновых нуклеотидов
Основными источниками биосинтеза пуриновых нуклеотидов является фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин, из которых образуется инозиновая кислота. Метаболизм ее происходит путем расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту (МК). Обратное угнетение ФРПФ гипоксантина под действием гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы с образованием инозиновой кислоты и других производных нуклеотидов поддерживает равновесие этой биохимической системы. Трансформацию гипоксантина в ксантин и затем в МК катализирует ксантиноксидаза.
МК является конечным продуктом деградации пуриновых оснований. До 80% мочевой кислоты образуется в организме и лишь около 20% поступает с пищей в виде пуриновых основ [8, с. 46]. Ежесуточно происходит обмен около 50-70% общего количества МК. В общем в организме у здоровых людей содержится около 1100 мг СК, 2/3 из них удаляются с мочой, 1/3 поступает в кишечник, где в результате бактериального уриколізу расщепляется до аллантоина и углекислого газа. Процесс уриколізу происходит также, но в меньшей степени, в печени, легких, почках под влиянием пероксидазы и цитохромоксидазы [13].
Физиологической считают концентрацию МК в сыворотке крови 0,27–0,48 ммоль/л для мужчин и 0,18-0,38 ммоль/л-для женщин [2, 11]. Эти показатели основываются на пределах растворимости МК и являются предельными значениями для взрослых людей соответствующего пола.
Установлен циркадный биоритм синтеза МК-максимальный уровень ее наблюдается в период с 6 до 10 часов (уровень урикемии при этом увеличивается в среднем на 25-30 мкмоль / л), а минимальный-ночью [4, 13]. Эти колебания приводит усиленный распад нуклеотидов с повышенной выработкой МК и одновременным увеличением реабсорбции уратов в почечных канальцах.
МК почти полностью выделяется почками и лишь незначительное ее количество экскретируется с потом, мокротой, кишечным соком и желчью [4, 11]. Процесс выделения МК почками условно разделяют на 4 фазы: полная фильтрация, полная реабсорбция в проксимальных канальцах, активную секрецию и снова реабсорбцию в проксимальных канальцах, но дистальнее первичной реабсорбции [11, 18].
В норме содержание МК в организме человека определяется соотношением, с одной стороны, биосинтеза и распада пуриновых нуклеотидов, с другой – процессами экскреции уратов в мочу и кишечник. В организме животных, в отличие от человека, синтезируется фермент уриказа, который расщепляет избыток МК до аллантоина [4, 8]. За наличие этого энзима были безуспешными многочисленные попытки спровоцировать подагру у животных.
В физиологических условиях процессы синтеза и утилизации МК являются сбалансированными, благодаря чему ее концентрация в сыворотке крови и тканях поддерживается на относительно постоянном уровне. Кратковременное физиологическое повышение концентрации МК вводит в действие механизмы, усиливающие ее экскрецию почками или кишечником [3, 4, 8, 11].
Фермент ксантиноксидаза принимает непосредственное участие в синтезе МК. Высокую концентрацию этого фермента обнаружено в печени, селезенке, слизистой оболочке тонкой кишки, почках, мозге [14]. Индукторами активности ксантиноксидазы являются интерферон и молибдаты. Интерферон предопределяет экспрессию генов, кодирующих ее синтез, а молибден активирует собственно фермент. Суточная потребность организма человека в молибдене, нужном для физиологического функционирования ксантиноксидазы, составляет примерно 1-2 мг. Менее значимыми активаторами ксантиноксидазы являются аскорбиновая кислота и глутатион. Вольфрам, наоборот, необратимо подавляет энзим. Среди лекарственных средств ингибиторами ксантиноксидазы является аллопуринол (это свойство обуславливает урикодепрессивное действие препарата), фолиевая кислота, кофеин, дилтиазем и имидазол.
В последние годы установлено, что ксантиноксидаза и индуцибельная синтаза азота оксида участвуют в образовании супероксида и пероксинитритов, которые, в свою очередь, способны повреждать дезоксирибонуклеиновые кислоты, белковые молекулы мембран клеток, потенцировать процессы клеточной малигнизации и апоптоза [4, 14, 27].
1.2 Гиперурикемия как следствие нарушения пуринового обмена

Гиперурикемия (иногда употребляют термин «бессимптомная гиперурикемия») является биохимическим проявлением некомпенсированного нарушения пуринового обмена [8, 13]. Она может быть следствием поступления в организм значительного количества пуринов и (или) усиленного образования их in vivo (метаболический путь). Другим механизмом ее развития может быть уменьшение почечной экскреции и кишечного уриколиза (путь выделения). На основании этого выделяют два основных направления развития гиперурикемии: а) усиленная выработка СК; б) сниженная экскреция СК [11]. Основные причины гиперурикемии приведены в табл. 1.
Таблица 1 – Основные причины развития гиперурикемии
Чрезмерное образование мочевой кислоты Недостаточное выведение уратов (снижение почечного клиренса)
Чрезмерное употребление пищи, богатой пуринами
Энзимные дефекты:
 повышенная активность синтетазы фосфорибозилпирофосфатнои;
 снижение активности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы;
 болезни накопления гликогена (типы 1, 3, 5, 7);
 дефицит глютаминазы;
 дефицит уриказы;
 повышенная активность ксантиноксидазы
Состояния, которые сопровождает повышенный катаболизм:
 хроническое злоупотребление алкоголем;
 тканевая гипоксия;
 чрезмерные физические нагрузки
Лекарственные средства:
 цитостатические (7-28%);
 рибоксин;
 витамин В12
Заболевания, сопровождающие развитие гиперурикемии:
 миелофиброз (до 90%)
 миелопролиферативные заболевания;
 хронические гемолитические анемии (до 70%);
 опухоли (в том числе первичная нефрокарцинома);
 миеломная болезнь;
 гиперпаратиреоз;
 болезнь Виллебрандта;
 болезнь Гоше;
 саркоидоз;
 хроническая недостаточность коры надпочечников;
 инфекционный мононуклеоз;
 лимфогранулематоз;
 острый и хронический лейкозы;
 истинная (46%) и вторичные полицитемии;
 распространенный псориаз (6-27%);
 врожденные и приобретенные гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия, пернициозная анемия, мегалобластная анемия) Врожденные тубулопатии
Заболевания, обусловливающие снижение клиренса уратов:
 хроническая почечная недостаточность (до 25%);
 паренхиматозные заболевания почек (до 1%);
 хронический интерстициальный нефрит;
 гипертензивный синдром;
 дегидратация;
 кетоацидоз;
 саркоидоз;
 гипотиреоз;
 бериллиоз;
 хроническая интоксикация свинцом;
 гипопаратиреоз;
 гиперальдостеронизм;
 эклампсия
 Лекарственные препараты, снижающие клиренс уратов:
 диуретики, в случае длительного приема (17-82%);
 этамбутол;
 циклоспорин;
 этиловый спирт;
 слабительные средства;
 салицилаты